近期，多個省市開始實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革。不少參保職工發(fā)現(xiàn)，去醫(yī)院看門診就醫(yī)購藥可以報銷了，但與此同時，醫(yī)保個人賬戶當期劃入的資金減少了。對于這一新變化，一些參保職工產(chǎn)生了疑問。

數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)為35431萬人，其中，在職職工26106萬人，退休職工9324萬人。

【資料圖】

為何要進行職工醫(yī)保門診共濟保障改革？醫(yī)保個人賬戶的增量減少了，參保人權(quán)益會縮水嗎？退休職工為什么是此次改革的最大受益者？針對參保職工關(guān)注的問題，記者采訪了有關(guān)專家。

個人賬戶計入方式為何調(diào)整

我國職工醫(yī)保實行統(tǒng)賬結(jié)合模式，醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，此前一直是統(tǒng)籌基金管住院、個人賬戶管門診。

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡解釋說，此次職工醫(yī)保門診共濟保障改革，就是要把參保職工的門診費用，從通過個人賬戶保障的方式，變?yōu)橥ㄟ^統(tǒng)籌基金進行報銷的共濟保障方式。

具體而言，此次改革主要涉及三方面：一是改進個人賬戶計入方法；二是實施家庭共濟；三是建立普通門診統(tǒng)籌制度，擴大門診報銷和覆蓋范圍。近段時間引發(fā)關(guān)注的“個人賬戶的錢變少了”，就源自個人賬戶計入方式的改變。

記者梳理多地職工醫(yī)保門診共濟改革方案發(fā)現(xiàn)，個人賬戶計入方式改革方向大體一致：對于在職職工，由單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金，不再按比例劃入個人賬戶，個人繳費部分仍計入個人賬戶；對于退休職工，個人賬戶計入從過去的與本人養(yǎng)老金水平掛鉤，過渡到與統(tǒng)籌地區(qū)改革當年的人均養(yǎng)老金水平掛鉤，定額劃入。

那么，醫(yī)保個人賬戶當期計入的錢變少了，職工醫(yī)保待遇會受損嗎？王宗凡表示，改革后，職工醫(yī)保待遇并不會縮水，恰恰相反，通過縮小個人賬戶規(guī)模，讓更多資金流向統(tǒng)籌基金的“大水池”，反而會提高基金共濟能力和使用效率，給門診保障水平帶來增量。

王宗凡進一步解釋說，醫(yī)保個人賬戶在由公費、勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡的制度轉(zhuǎn)型中，發(fā)揮了重要作用，但隨著社會發(fā)展，弊端也逐漸顯現(xiàn)。現(xiàn)實中，參保職工“生病的不夠花，健康的用不了”的情況普遍存在，80%以上的個人賬戶沉淀資金“躺”在健康狀況較好的年輕職工和健康職工的賬戶中造成浪費，“此次改革是通過醫(yī)?；饍?nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整進行‘權(quán)益置換’，用大數(shù)法則化解群體風險，體現(xiàn)了社會保險‘人人為我、我為人人’的互助共濟性質(zhì)”。

參保退休職工如何受益

此次醫(yī)保改革中，退休參保職工實際是最大受益者?！蛾P(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》明確，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，各地出臺的改革方案均體現(xiàn)了這一政策導向。以四川為例，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元；報銷比例，在職職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷60%，三級醫(yī)療機構(gòu)報銷50%，退休人員相應提高10個百分點；最高支付限額，在職職工年度支付限額2000元，退休人員2500元。

武漢市醫(yī)保局在對此次改革進行政策解讀時，以武漢市退休參保職工周某的例子進行了說明。周某年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革后，他的個人賬戶年劃入996元，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診費用7150元后，按照新的門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，能報銷3990元。可以看到，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

2021年4月，國家醫(yī)保局待遇保障司負責人在新聞發(fā)布會上介紹門診共濟保障改革時曾表示，“初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元?！?/p>

對于一些職工認為“個人賬戶錢少了，就吃虧了”的觀點，王宗凡表示，這是對醫(yī)保個人賬戶性質(zhì)的誤解，醫(yī)保個人賬戶中積累的資金并非個人儲蓄，而是屬于醫(yī)?；鸬慕M成部分，是專項用于個人醫(yī)療費用的“看病錢”。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2022年，職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬億元，支出1.51萬億元，當期結(jié)余0.55萬億元?？傮w看，醫(yī)?；鹗罩胶?，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

完善配套措施，提升參保職工獲得感

隨著各地改革方案落地，有參保職工對就醫(yī)取藥的便捷性提出疑問：以前在家門口的藥店就能買藥，現(xiàn)在為了報銷卻要專門跑去醫(yī)院掛號。

對此，國家醫(yī)保局明確回應，改革后，參保患者在定點零售藥店購藥既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。

為方便參保職工更好地享受待遇，還將在支付方面實施創(chuàng)新：一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機構(gòu)同等的報銷待遇；二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性；三是探索推進電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結(jié)算的需要。此外，還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和定點藥店配藥聯(lián)動上，進一步完善支持措施。

在王宗凡看來，為了讓政策更好落地，下一步，一方面要擴大社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的服務供給，讓老百姓就近能看病，另一方面也要不斷擴大定點零售藥店的數(shù)量，讓老百姓能就近買到藥，核心是讓處方能夠快速流轉(zhuǎn)到藥店，提升百姓就醫(yī)取藥的可及性。

一些地方已經(jīng)開始優(yōu)化配套措施，提升參保職工獲得感。例如，廣東落實“長處方”醫(yī)保報銷政策，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參?；颊卟∏樾枰蛇m當延長門診單次處方用藥天數(shù)，最長可達12周。

2月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，從藥品價格協(xié)同、處方流轉(zhuǎn)管理、基金監(jiān)管等方面，對零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策進行進一步明確。