春節(jié)將至，人口大量流動(dòng)，城市務(wù)工返鄉(xiāng)和回鄉(xiāng)探親過節(jié)人員將迅速增多。這也給農(nóng)村新冠救治帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量的患者首診和重點(diǎn)人群分類分級(jí)管理的任務(wù)。”1月14日，在“新冠感染基層識(shí)別早干預(yù)強(qiáng)化培訓(xùn)”上，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷表示，我國醫(yī)療資源城鄉(xiāng)、地區(qū)之間存在著不平衡，差異明顯，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)資源相對不足，“基層村醫(yī)亟需掌握新冠病毒感染診斷、重癥預(yù)警和治療等知識(shí)和技能，尤其是抗生素、激素、小分子藥物等使用，要進(jìn)一步落實(shí)，讓患者得到有效救治?！?/p>

1月11日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合多個(gè)分會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒感染基層診療和服務(wù)指南(第一版)》（下稱《指南》），從診斷、臨床分型、重癥識(shí)別與處理、治療等方面做了闡述。

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中癥、重癥如何預(yù)警

“對于基層來說，新冠確診和臨床分型的評(píng)估很更要，也是診療策略制定的全體?！薄吨改稀吠ㄓ嵶髡?、首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院院長吳浩表示。

在患者的臨床分型評(píng)估方面，吳浩說，需要廣大基層村醫(yī)格外注意，在生命體征的評(píng)估上，可以通過體溫、呼吸、心率、血壓這一組簡單的“四件套”來進(jìn)行；而在指氧飽和度測的測定上，由于當(dāng)下冬季室外氣溫低，村醫(yī)發(fā)現(xiàn)病人肢體或皮膚冰冷，其血氧飽和度值是有可能小于93%的，但這并不代表病人有風(fēng)險(xiǎn)，還需要通過觀察口唇是否紫干等來判斷。

在影像學(xué)檢查上，可以依據(jù)胸X線或CT。新冠如果有肺炎大部分是發(fā)生在下肺，如果鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有CT，那就可以通過聽診病人的下肺部是否伴有濕啰音（有的話就不一定需要再進(jìn)行CT檢查）；拍X線胸片來替代，則需要注意加拍病人的后前位和側(cè)位片，有時(shí)候可以看到一些滲出性和炎性的病變。X線胸片雖然也可能有漏診的可能，但如果胸片拍出來是肺炎，那病人實(shí)際情況就會(huì)更重一些。

“還需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，就是對于重癥的預(yù)警?！眳呛普f，病人出現(xiàn)三種情況就說明非常危險(xiǎn)且有可能向重癥進(jìn)展了。一是出現(xiàn)了中重度的呼吸困難，包括（符合下述條件之一）心率大于120次/分鐘、呼吸頻率大于30次/分、動(dòng)用輔助呼吸機(jī)呼吸（如問診過程中病人無法說出一整句話也要注意）；二是指氧飽和度低于93%；其他的，如果病人出現(xiàn)胸痛、跌倒、神志改變、低血壓、尿量減少、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉等，也要考慮重癥預(yù)警。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在培訓(xùn)時(shí)表示，“乙類乙管”政策實(shí)施后，常態(tài)化新冠治療過程中，基層醫(yī)生掌握中癥向重癥的轉(zhuǎn)變就很關(guān)鍵。尤其是在《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中將患者的臨床分型作了調(diào)整，不再提普通型而是中型?！拜p型、中型都應(yīng)該在基層進(jìn)行救治。因而，基層要防止中型轉(zhuǎn)為重型，重型病人就需要及時(shí)轉(zhuǎn)診?！?/p>

張文宏說，重癥的臨床預(yù)警中，有一項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生了變化就需要警惕病人的病情惡化，那就是病人“活動(dòng)后低氧；輕微活動(dòng)后指氧飽和度值小于94%”，可以讓病人在樓道里來回走動(dòng)一下，如果他CRP（C反應(yīng)蛋白）、乳酸等指標(biāo)監(jiān)測都正常，但就是指氧飽和度值下降了，那也是一個(gè)病情進(jìn)展的信號(hào)。

激素、抗生素怎么用

鄉(xiāng)村醫(yī)生使用“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”四件套，是否真的有效？

吳浩解釋，事實(shí)上，鄉(xiāng)村老年人群起病后沒有及時(shí)治療，且存在營養(yǎng)不良，他去衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)可能正好處于急性肺炎期，甚至已經(jīng)合并了細(xì)菌感染。這時(shí)，村醫(yī)給予激素、抗生素治療，效果會(huì)比較明顯。

關(guān)于超過7天是否還能使用抗病毒藥物，吳浩說，病毒血癥的時(shí)間一般是7天，抗病毒藥物之所以規(guī)定在起病5天內(nèi)使用，是因?yàn)樵皆缡褂毛@益性就越大，這還要考慮到1～2天的潛伏期?！皩τ谀昀象w弱的病人，病毒清除的過程比較慢，這時(shí)就算起病超過7天，繼續(xù)使用抗病毒藥物仍然是會(huì)有效的。”

吳浩進(jìn)一步說，抗生素的使用也要避免盲目，應(yīng)參考病人的指征做判斷。比如，病人如果干咳或者咳白痰、又或者早期痰液較少，這屬于病毒感染；病人如果痰膿或者咳黃痰，這一般是細(xì)菌感染。村醫(yī)如果沒有上述精準(zhǔn)的檢測手段，則可以結(jié)合病人的情況，寫全一下，就是家人都感染了且出現(xiàn)流感癥狀，他也出現(xiàn)肺部癥狀，那肯定是病毒性肺炎，但如果家人都沒有，那就是社區(qū)獲得性肺炎的可能性大。

為了方便基層醫(yī)生操作，1月4日發(fā)布的《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級(jí)診療流程》“簡易版”提到了基層新冠治療“四步法”：一般治療、口服小分子抗病毒藥、糖皮質(zhì)激素、氧療和呼吸支持。

為此，張文宏強(qiáng)調(diào)，糖皮質(zhì)激素的使用要非常謹(jǐn)慎，它適用于具有高危因素的新冠病人（年齡較大、具有中型的臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)了病情進(jìn)展的依據(jù)），這時(shí)可以給予小劑量、短程的激素?！熬唧w使用方法，可以用地塞米松或者強(qiáng)的松，每天4～6片，吃3天。72小時(shí)內(nèi)病人會(huì)面臨一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如果病人迅速地好起來，那就減到2～3片，再吃3天，如果之后緩解了，要么停藥，要么再用1片，維持3至4天。如果病人向重癥進(jìn)展，需要住院觀察，激素的用量也可以加大，后續(xù)啟動(dòng)對于重癥病人的治療方案?！?/p>

“一方面，一項(xiàng)英國早期臨床研究顯示，在大規(guī)模新冠住院病人中每日使用6毫克地塞米松可以降低死亡率；另一方面，我們的團(tuán)隊(duì)也是在重癥前期給予病人低劑量的激素，可以大幅度減少病人插管率、降低死亡率?！睆埼暮暾f。

《指南》規(guī)定，對于社區(qū)就診的發(fā)病初期患者，如有基礎(chǔ)疾病與高齡等高危因素，或是需要氧療的中型患者，評(píng)估無激素使用禁忌后，可以使用糖皮質(zhì)激素。

張文宏稱，對新冠病人進(jìn)行“俯臥位通氣治療”，無論鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源優(yōu)劣與否都可以操作，對于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的中型患者都適用。這也是多位呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)專家的推薦方法。

“病人仰臥時(shí)，心臟和肺部受到一定壓力，通氣血流比例會(huì)出現(xiàn)問題。俯臥之后，心臟和肺部的承壓減小了，通氣血流比例會(huì)更加平衡，同時(shí)病人炎癥相關(guān)的生理病變也會(huì)趨好。”重癥醫(yī)學(xué)專家、上海市第十人民醫(yī)院副院長李穎川此前對記者解釋。